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健康險不保（二）美容手術、外科整型不賠
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Photo：123RF
什麼叫美容手術？外科整形？外觀可見天生畸形？
在健保制度下，對於美容、整形認定為選擇性、非必要性醫療。醫療險保單同樣將美容手術、外科整型除外不賠。
打個比方，臉上長了皺紋、色素斑、法令紋，看起來好醜又老態，可不可以去做雷射、脈衝光、提肌治療？可以！可不可以由醫療險轉嫁？不可以！為什麼？因為這就是以美容、整型為目的的手術、診療！
【美容手術、外科整型】
但保單沒有定義什麼是「美容手術、外科整型」，到底該如何知道包括哪些呢？
一般的理解像除疤、點痣、去斑是美容，義乳植入、削骨、齒顎矯正等是整型。
衛福部為強化病人美容、整型安全的管理，曾列出八類較高風險的美容、整型類別：
- 臉部削骨。
- 臉部以外其他部位削骨。
- 中臉部與臉頸部拉皮。
- 鼻整形。
- 義乳植入之乳房整形。
- 脂肪抽取。
- 腹部整形。
- 全身拉皮。
這些僅是其一，其他得看目的上是為增進、改善健康的治療行為，還是純為主觀上美觀所需的醫療行為。
手術後除疤所需醫材，賠不賠
保單係針對美容「手術」、「外科」整型不賠，如果是因為治療上的手術，因手術後增生疤痕，使用醫用凝膠、貼片改善疤痕，此類醫療花費可以請求理賠嗎？
重建功能必要整形，賠不賠
保單雖除外了「美容手術、外科整型」，但對於「為重建其基本功能所作的必要整型」，列屬例外可賠範圍。例如口腔癌病人切除皮膚、肌肉、齒或顎骨，必須進行口腔重建以回復原來保護口腔、咬合、咀嚼等功能。
美容整形失敗後併發症，賠不賠
倒是，因為美容手術、外科整型失敗，或因此引起併發症，必須進行積極且必要醫療時，健保署已針對此情形認定可以給付，理由是美容手術、外科整形後引發相關病症，屬於疾病診療必須的臨床處置、檢查或用藥。而保單應否認列理賠，各保險公司處理方針不盡相同，保戶可以多留意自己的保險權益。
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【外觀可見天生畸形】
住院醫療費用保險，從民國87年開始實施示範條款時，當時在除外責任條款上，是如此約定：
美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。
但什麼叫做天生畸形，一般人的理解或許像像唇顎裂、嚴重扁鼻、小耳症等，只是有包括潛存在身體內部的先天畸形、先天性疾病嗎？
96年起修訂實施示範條款，將「天生畸形」文字移出此條款，另獨立一個條款為「外觀可見的天生畸形」，明訂此類情況以外觀可見者為限。保單如果希望將「先天性疾病」列入除外責任，就要依法規辦理並明明白白寫在條款裡。
比如漏斗胸，雖醫學上多認為是與生俱來，有些則可能源於幼兒長期氣喘造成。但若投保時外觀看不出來有漏斗胸，要保人被保險人並無從知悉，保險公司不一定能免除矯正漏斗胸手術的理賠責任。
相關討論→ 投保後發現先天性疾病、先天畸形，會被拒賠嗎？ 、漏斗胸手術治療能不能賠，注意這兩點
關於實支實付歷來修正沿革可看：
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（一）：87年版本
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（二）：96年版本
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（三）：101年版本
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（四）：103年版本
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（五）：109年版本
+ 實支實付住院醫療險示範條款演變（六）：審查應注意事項
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